L’observation clinique en psychiatrie, approche sémiologique

Introduction à l’observation clinique en psychiatrie

Immergez-vous et prenez la place de Céline, infirmière en service d’admission psychiatrique. Elle accueille aujourd’hui Damien, un jeune patient de 39 ans adressé ce jour par les urgences. Damien présente des manifestations cliniques multiples et complexes.

Visionnez l’extrait vidéo, observez et collectez des informations cliniques

Importance et défis de l’observation dans les soins psychiatriques

Dès l’ouverture, cette vidéo immersive vous confronte directement à la complexité de l’observation clinique en santé mentale, mettant en lumière les défis auxquels sont confrontés les professionnels dans la structuration et l’articulation de leurs observations. Présentée par le GRIEPS, elle est mobilisée ici pour révéler nos éventuelles difficultés à organiser et préciser ce que l’on perçoit.

En vous plaçant dans un scénario fictif mais réaliste, elle vous (ré)invite à expérimenter, le sentiment d’être démuni face à la nécessité de comprendre une situation clinique puis de communiquer efficacement les manifestations observées.

Fondements et approches pédagogiques

Ce moment d’introspection initie une prise de conscience critique : comment pouvons-nous améliorer notre aptitude à observer, à interpréter et à transmettre ce que nous voyons, ce que nous accueillons de manière à enrichir le processus de soin ?

Dans cette actualité, nous allons, dans un premier temps, revenir brièvement sur les fondements théoriques et conceptuels de l’observation clinique en psychiatrie avant de détailler le dispositif pédagogique unique pensé par l’équipe du GRIEPS pour aider les professionnels à développer leur compétence d’observation clinique structurée.

Situer l’observation clinique en psychiatrie

Afin d’initier une démarche de soin et d’accompagnement en psychiatrie, les soignants doivent avant tout s’engager dans une rencontre avec le sujet souffrant. De cette rencontre nourrie par l’observation, l’écoute, les interactions, émerge une meilleure compréhension du contexte clinique (Villeneuve et al., 2022). Dans cet exercice d’équilibriste du « aller vers », maîtriser et mobiliser sa compétence d’observation clinique va permettre à l’infirmier, l’éducateur ou l’aide-soignant de rester sur le fil de la relation (Lanquetin, 2018). Face à l’agitation, la détresse, le délire ou la colère d’une personne en souffrance, l’ensemble de nos perceptions sensorielles (Voir, Écouter, Ressentir notamment) va alimenter un processus cognitif qui octroie la capacité de (ré)ajuster ses attitudes, d’adapter sa distance physique, d’adoucir son ton de voix ou au contraire de le raffermir, de baisser le regard ou bien, si cela s’avère utile, de se taire. Là se niche la compétence liée à l’art de la rencontre !

L’importance de l’observation et de la relation dans le diagnostic psychiatrique

Rendre féconds les moments présents partagés entre soignant et soigné dépend, en grande partie, de cette compétence teintée d’intersubjectivité (Merkling, 2018). Un postulat appuyé par Poupart (2014) lorsqu’il rappelle qu’en psychiatrie, « ce qui soigne, c’est la relation ». Ainsi, l’observation, au-delà de sa contribution à cette dimension intersubjective, constitue également un des piliers du raisonnement clinique qui permet d’ajuster les démarches de soins et parfois d’établir un diagnostic.  Le médecin psychiatre, ne peut pas, a fortiori, dans le contexte économicosanitaire actuel, déterminer, sur sa seule observation, un diagnostic et/ou décider de la suite des soins ou d’accompagnements à poursuivre. Ce travail de collaboration exige, pour les membres d’une équipe, de posséder un socle commun de connaissances et de pratiques cliniques dont la capacité d’observer constitue l’un des invariants.

Observer conserve donc pour le clinicien en psychiatrie une double fonction

• L’une (inter)subjective, lui donne à se situer dans le champ de la relation, car elle dépend aussi de la rencontre et des interactions associées à celle-ci,
• L’autre objective, offre un recueil d’indices cliniques essentiels au raisonnement à initier.

Nous comprenons ici l’intérêt de développer une telle compétence mais nous devinons dans le même temps toute la complexité pour y parvenir, tant, dans la pratique, ces deux fonctions de l’observation s’intriquent entre elles.

Les spécificités de l’observation clinique en psychiatrie

Comprendre sa complexité

Pedinielli et Fernandez (2020) apportent une définition de l’observation clinique qui nous parait pertinente à retenir pour la suite de notre argumentaire :

« L’observation clinique vise à relever des phénomènes comportementaux, idéatifs, langagiers, émotionnels et cognitifs significatifs, afin de leur donner un sens en les resituant dans la dynamique, l’histoire d’un sujet et dans le contexte de l’observation et dans le mouvement intersubjectif actualisé ».

Détailler cette définition permet de saisir l’importance d’une observation fine et ciselée portant sur différents aspects de la vie d’un individu, mais aussi l’enjeu d’arriver à en restituer un sens qui résonne avec toute sa personne. Le terme d’intersubjectivité renvoie implicitement aux liens qui s’opèrent entre l’observateur et l’observé durant cette séquence d’observation et de facto, à la posture du clinicien (et de ce qu’il en fait). L’observation clinique représente donc un exercice particulièrement délicat ; une complexité accrue en psychiatrie où cette pratique clinique se heurte à toute l’expression brumeuse de la maladie mentale et des pièges tendus par l’interprétation hâtive et isolée du symptôme de la part du professionnel.

Défis et centralité de l’observation clinique dans la psychiatrie

La psychiatrie repose sur une nosographie encore fragile où le DSM 5 (Association américaine de psychiatrie, 2013) occupe toutefois une place centrale. La genèse de cet outil, brillamment retracée par Demazeux (2013), donne à comprendre combien aujourd’hui la psychiatrie repose quasi essentiellement sur des données cliniques (et statistiques concernant le DSM).

Contrairement à de nombreux domaines de la médecine comme la cardiologie, la pneumologie ou même la neurologie, les recherches, souvent cantonnées au rang de l’hypothèse, ne sont pas encore en capacité d’établir avec certitude les mécanismes physiopathologiques qui sous-tendent la survenue et l’évolution des troubles psychiques.

De facto, il existe également très peu d’examens paracliniques (IRM, scanners, bilan sanguin, …) en mesure de confirmer un diagnostic et/ou un pronostic. Si nous saisissons ici la place remarquable de la clinique en psychiatrie et donc du rôle central du clinicien, il reste à identifier et expliquer toute la complexité de cette observation spécifique au sein de cette discipline.

La subtilité de l’observation en psychiatrie : entre perception et réalité

L’essentiel est invisible pour les yeux (Saint Exupéry, 1943)

La plupart des domaines sémiologiques, où s’exprime le signe ou le symptôme, appartiennent en grande majorité au champ de l’impalpable ou de l’invisible. L’Association d’Enseignement de la Sémiologie Psychiatrique (AESP) parle d’une sémiologie majoritairement qualitative en psychiatrie, plus rarement quantifiable. Un murmure, un silence, une mimique, une humeur labile, un barrage…, le clinicien se voit contraint, dans un intense effort de concentration, de mobiliser l’ensemble de ses perceptions sensorielles. Il écoute, il regarde, il sent, il touche parfois mais aussi il reformule, se tait et se positionne.

Le trouble psychique revêt cette particularité où le patient peut soupçonner, invectiver, se détacher, quitter la réalité ou encore se murer dans le plus profond des silences. Inévitablement, le clinicien impacté dans son être, voit sa démarche professionnelle influencée ou modelée. Il mobilise alors ce que Friard (2007) nomme « une conscience de soi élargie ». Une capacité où le professionnel va puiser dans ses connaissances de lui-même pour conscientiser les processus transférentiels et ajuster ses attitudes afin de maintenir le déroulé de sa démarche clinique sur les rails du soin. Le danger reste constant entre une objectivité froide, détachée de l’individu souffrant et une dilution du sens réel du symptôme dans sa subjectivité. Ainsi, l’observation clinique en psychiatrie convoque chez le clinicien des capacités et des connaissances spécifiques où la dimension de posture demeure centrale. Objectivité ou subjectivité, description ou interprétation, ce substrat épistémologique se situe dans le lit des différentes approches de l’observation clinique.

L’observation clinique relationnelle et structurée

Le Ying et le Yang, l’eau et le feu, le blanc et le noir… Objectivité et subjectivité constituent deux éléments diamétralement opposés dans la culture occidentale. Le premier défendrait la neutralité, une quête du réel indépendante du sujet pensant, alors que le second inviterait l’individu à filtrer au travers de son être, de sa conscience propre, cette même réalité. Rappelons que l’observation clinique en psychiatrie remplit à la fois une fonction de collecte d’informations destinées à amender le raisonnement clinique mais aussi, plus implicitement, au cœur du soin, elle permet au professionnel de se situer (et de s’ajuster) dans la relation.

La modélisation, théorisée par Kohn et Nègre (1993), énonce deux types d’observations distinctes avec leurs déterminants, qui rejoint ces deux fonctions de l’observation clinique.

Tableau 1. Caractéristiques différentielles de l’observation clinique structurée et relationnelle selon Kohn & Nègre (2003), dans « L’observation clinique et l’étude de cas » (Pedinielli & Fernandez, 2020)

Ces distinctions offrent une vision théorique, catégorielle, objective et subjective, de deux modèles d’observations. Nous reconnaissons dans l’observation clinique structurée, l’approche médicale où l’observateur demeure extérieur, neutre et va filtrer les éléments collectés sur le tamis de ses connaissances sémiologiques. Inversement, l’observation clinique relationnelle, dans une démarche compréhensive, positionne l’observateur comme un acteur de l’acte au sein duquel il va s’impliquer. Le professionnel est ici à l’écoute des vibrations intersubjectives de la relation auxquelles il va accorder un sens et une interprétation.

Faut-il privilégier une observation sur une autre ? Nous soutenons l’intérêt d’identifier ces deux modèles à la fois dans leur fonction, leurs intérêts mais aussi, dans leurs limites. La force du professionnel devient alors d’acquérir la compétence de basculer d’un modèle d’observation à un autre au service de la démarche clinique diagnostique ou de la relation. Proposant déjà plusieurs formations axées sur la relation et l’intersubjectivité, l’équipe du GRIEPS a concentré ses efforts sur l’approche structurée de l’observation clinique.

L’observation clinique structurée et l’approche sémiologique

Dans une approche structurée, le clinicien va s’appuyer sur un guide d’observation, chez les anglo-saxons on parle de « statut mental ». Cette taxonomie se structure autour de grands domaines sémiologiques d’où nait une arborescence sémiologique secondaire.  Dans le champ médical, la sémiologie correspond à l’étude minutieuse des signes et des symptômes pour parvenir à un diagnostic et, à partir de celui-ci, proposer des soins ou des accompagnements adaptés aux personnes concernées.

Traditionnellement, on distingue le symptôme (du grec sun, « avec » et piptein, « arriver »), se rapportant aux ressentis des patients, des signes (du latin signum, « indice »), éléments observables par le praticien. Si un indice permet d’attirer l’attention du clinicien, certaines associations de signes et de symptômes peuvent dessiner un ensemble constitutif d’un syndrome. En tant que soignant, il reste parfois difficile de discerner les éléments essentiels pour comprendre une situation clinique, surtout si les signes ne sont pas connus (Demazeux, 2022).

La clinique n’est pertinente que si elle reste éclairée par des savoirs théoriques substantiels qui, eux-mêmes, peuvent être remis en cause par la clinique.

Ainsi, « la théorie permet d’affiner la prise en compte du cas, de la clinique. Et en retour la clinique permet de mettre à l’épreuve la théorie, de la déconstruire et de la reconstruire. » (Tribolet & Shaidi, 2005). Dans cette approche, le clinicien doit pouvoir structurer son observation pour organiser son recueil de données, préciser ensuite ce qu’il voit pour être capable de le partager et le transmettre au service du raisonnement clinique. Ces verbes d’action sont devenus les objectifs de l’outil Semio8G® et plus récemment de la formation innovante pensée pour aider à développer sa compétence d’observation clinique structurée.

Le projet Semio8G® et la formation à l’observation clinique structurée

L’application Semio8G® n’est pas une simple application permettant de découvrir, redécouvrir ou appréhender un terme de la sémiologie psychiatrique oublié, méconnu ou encore dont l’orthographe nous fait douter. Elle va bien au-delà car elle permet de :

Structurer et organiser ses observations	Statut mental en 8 domaines et 55 sous domaines
Comprendre les termes sémiologiques	200 exemples vidéos, écrits, sons
Préciser ce que l’on voit	268 définitions adossées à leur domaine sémiologique

Disponible gratuitement et compatible avec divers dispositifs (PC, tablette, smartphone), l’application Semio8G® a été largement adoptée par de nombreux participants formés par le GRIEPS. Cependant, il est souvent observé que son usage se limite principalement à la consultation de son lexique. La fonctionnalité du « statut mental », pourtant essentielle à l’évaluation des capacités cognitives, émotionnelles, et comportementales, est moins exploitée. Pour autant, cette composante est cruciale pour structurer et organiser l’observation clinique, soulignant la nécessité d’accroître la sensibilisation à son importance pour atteindre les objectifs pédagogiques de Semio8G®.

Nous avons créé une formation intitulée « Observation clinique en psychiatrie, approche sémiologique », centrée sur quatre objectifs principaux : organiser, structurer, préciser, et transmettre efficacement l’observation clinique. S’appuyant sur l’application Semio8G®, cette formation est enrichie de matériels pédagogiques novateurs, incluant des vidéos cliniques sous-titrées et des jeux de remobilisation spécifiquement conçus pour la thématique de l’observation clinique.

Bien que l’accent mis sur la « sémiologie » puisse initialement susciter des appréhensions chez les futurs stagiaires, craignant de passer deux jours à mémoriser des termes sémiologiques, l’approche pédagogique de cette formation est radicalement différente.

Fondée sur des principes constructivistes et socio-constructivistes, et tenant compte des connaissances préalables des participants, elle engage immédiatement les stagiaires dans la création de savoirs partagés.

Cela se fait à travers les interactions sociales du groupe et l’immersion dans la culture du soin en psychiatrie et en santé mentale. La structure pédagogique de la formation favorise le transfert et la remobilisation des connaissances, et facilite leur intégration dans la pratique professionnelle. En outre, Semio8G® offre aux stagiaires un outil précieux (et quotidien) pour soutenir leur pratique quotidienne et un support d’auto-apprentissage pour renforcer les acquis de leur formation.

Aperçu de la trame pédagogique de notre formation 

La force de conception et de développement au service de la clinique

Pour les formateurs du GRIEPS spécialisés en psychiatrie et santé mentale, l’observation clinique représente un pilier central dans le développement des compétences des professionnels du domaine. Située à l’intersection du raisonnement clinique et de la dynamique relationnelle, elle est considérée comme l’une des principales fonctions dans les processus de soin et d’accompagnement (Lanquetin, 2013). Dans ce contexte, nous avons conçu divers outils pédagogiques destinés à l’intégration ou à l’évaluation, qui confèrent à notre formation son caractère distinctif :

• Des vidéos cliniques, approuvées par notre référent scientifique et plébiscitées par les usagers, d’une durée de dix minutes. Elles facilitent l’identification des besoins initiaux et permettent de suivre les avancées en termes d’intégration tout au long de la formation :

Semio8G®, avec tout son contenu, donne une dimension interactive tout au long de la formation. Le stagiaire va apprendre à se servir en profondeur de l’outil et surtout s’en saisir comme un modèle d’auto-apprentissage à son retour sur le terrain. Les différentes capsules vidéo sont réutilisées en mode caché pour travailler ludiquement les domaines sémiologiques du statut mental, un peu comme un blind test !

• L’évaluation et la remobilisation des acquis passent, elles aussi, par le jeu sous différentes formes :

1. façon de s’exprimer brièvement, sans beaucoup de détail
4. se traduit par une participation spontanée et une adhésion très rapide à l’ambiance affective de l’environnement

• Un plateau de jeu spécialement dédié pour clôturer la formation dans un moment unique :

Il existe encore bien d’autres outils ! à vous de venir les découvrir dans notre formation !

Observation clinique en psychiatrie, approche sémiologique
L’observation clinique se retrouve dans de nombreux contenus liés à d’autres thématiques et ces outils innovants sont présents également dans :

• Certificat : Spécialiste en soins psychiatriques (module 1)
• Certificat : Aide-soignant en psychiatrie (module 1 et module 3)
• Certificat : Expert en soins psychiatriques (module 1)
• Consolidation des savoirs en psychiatrie (module 2)
• Entretien infirmier de première intention en psychiatrie
• Entretien infirmier : de la compétence à l’expertise
• Urgence et crise en psychiatrie : savoir faire face
• Entretien d’accueil infirmier en psychiatrie

 Quels retours avons-nous de nos formations ?

Les infirmiers

• « L’application Semio8G® très riche et aidante pour structurer le raisonnement clinique »
• « Une diversité des supports et des travaux de groupe pour une meilleure intégration »

Les coordinateurs de soins (assistantes sociales, éducateurs spécialisés)

• « Les 8 domaines de la sémiologie nous permettent de clarifier notre évaluation après un entretien et de faire un retour précis aux partenaires »

Un pair aidant

• « L’apport par les vidéos des patients, les jeux pour acquérir les connaissances »

Devant les retours très positifs du dispositif pédagogique « formation/Semio8G® », la Fédération régionale de recherche en psychiatrie et santé mentale (FERRESPY) est aujourd’hui associée au GRIEPS dans une étude scientifique visant à évaluer le développement des compétences d’observation clinique suite aux deux journées de formation et à l’utilisation ensuite, de l’application. Les enjeux de cette recherche et la méthodologie mobilisée seront développés lors du congrès scientifique des 8^e RRSpsy à Lyon les 28 et 29 mars 2024.

Conclusion

L’observation clinique en psychiatrie est à la fois complexe et captivante. Fondamentalement qualitative et s’appuyant peu sur les aides paracliniques, elle accentue le rôle crucial du clinicien. Cette démarche, structurée au bénéfice du raisonnement clinique, vise non seulement à soutenir l’élaboration de plans de soins mais aussi, potentiellement, à contribuer à la formulation d’hypothèses diagnostiques. Elle s’attache aussi à aider une personne en souffrance psychique à mieux comprendre ce qui lui arrive car des mots peuvent être alors mis sur les maux.

Elle exige des compétences spécifiques pour structurer, organiser, et préciser les observations. Bien que l’application Semio8G® soit un atout précieux pour atteindre ces objectifs au quotidien, son potentiel reste, à ce jour, insuffisamment exploité. L’encadrement par des formations spécifiques à l’observation clinique structurée, enrichies par des outils à la fois innovants et engageants, promet d’avoir un impact significatif sur le développement de vos compétences en observation clinique et sur le renforcement de vos connaissances en sémiologie.

Bibliographie

• American Psychiatric Association, Crocq, M. A., Guelfi, J. D., Boyer, P., Pull, C., Pull-Erpelding, M., & American Psychiatric Association. (2015). DSM-5. Elsevier Gezondheidszorg
• Bataille, M. (1993). Kohn (Ruth C.) et Negre (Pierre). — Les voies de l’observation. Repères pour les pratiques de recherche en sciences humaines. Revue française de pédagogie, 104(1), 122‑124. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6139178
• Demazeux, S. (2013). Qu’est-ce que le DSM ?  : Genèse et transformations de la bible américaine de la psychiatrie.
• Demazeux, S. (2022). « Ommatos Thrasos », Terrain, 76, 104-111
• Friard, d D. (2007). L’observation : une perspective soignante. Santé Mentale (n° 118), 22-27.
• Lanquetin, J.P. (2018). Aller vers… la relation de soin. Santé Mentale (n°230), 58-63.
• Merkilng, J. (2018). L’intersubjectivité, vecteur de la relation. Santé Mentale (n°230),30-35.
• Pedinielli, J. & Fernandez, L. (2020). 1. L’observation clinique. Dans : , J. Pedinielli & L. Fernandez (Dir), L’observation clinique et l’étude de cas (pp. 7-45). Paris : Armand Colin.
• Poupart, F. (2014). A la rencontre du patient psychotique (e-book). Paris : Ed. Santé mentale.
• Tribolet, S., & Shahidi, M. (2005). Nouveau précis de sémiologie des troubles psychiques. Heures de France.
• Villeneuve,B., Bourelle, J.M., Saucourt, G., & Combret, M. (2022). Semio8G® : ne plus faire l’impasse sur la sémio !. Santé Mentale (n°271), 18-22.