Les Directives Anticipées en Psychiatrie : expression des préférences de soins lorsque le discernement fait défaut

Toutefois, « Les droits des usagers des services de psychiatrie sont complexes et mal connus. En particulier, les modalités de soins psychiatriques, soins sans consentement, qui ont besoin d’être accompagnées d’un important travail pédagogique auprès des usagers des services de psychiatrie, des proches et de tout professionnel concerné par cette question »[1].

L’un des fondements de la Démocratie sanitaire réside dans le fait d’activer ou d’impulser les droits des usagers en psychiatrie, afin qu’ils puissent, avec et malgré la maladie psychique, disposer de leurs droits fondamentaux en toute connaissance. Il en va de l’intérêt de tous les acteurs dans le processus de rétablissement et de l’effectivité de la citoyenneté de la personne souffrant de troubles psychiques. Pour ce faire, les usagers ont besoin de l’accompagnement des professionnels de la psychiatrie dans leur quête d’autonomisation et de développement de leur projet de vie.

À cet égard, il est important que la posture des professionnels exerçant en psychiatrie puisse mettre en valeur les grands principes suivants :

• La croyance en le rétablissement des personnes souffrant de troubles psychiques,
• Le développement de l’empowerment ou le pouvoir d’agir sur sa situation,
• Le repérage des capabilités de chacun avec et malgré les troubles,
• Les capacités de résilience propres à chaque personne,
• La « recherche systématique du consentement donné aux soins » [2], y compris pour les usagers n’ayant pu donner leur consentement à un moment donné de leur parcours de vie,
• Ou encore « la reconnaissance de l’expérience du patient comme déterminant de l’alliance thérapeutique à venir »[3].

La psychiatrie et la question des libertés individuelles

Tout usager en psychiatrie est « un citoyen à part entière »[4]. À ce titre, il est important de lui reconnaître ses capacités d’action, de décision voire de contestation d’un acte qui lui semble contraire à ses intérêts et/ou éloigné de ses valeurs. Toutefois, dans un souci de protection des personnes, le législateur a introduit depuis fort longtemps la possibilité de soigner sans son consentement une personne souffrant de troubles psychiques. En effet, la psychiatrie, en tant que discipline médicale, porte en elle le germe d’un excès de protection dans la mesure où elle reste la seule discipline médicale pouvant contraindre par la Loi un individu à recevoir des soins et à le priver d’une partie de ses libertés individuelles.

La fluctuation ou l’abolition du discernement, marqueur d’une vulnérabilité psychique exacerbée,  « l’incapacité temporaire de prendre des décisions pour soi-même »[5] ou même de se protéger de sa propre vulnérabilité (avec toutes les conséquences que cela peut engendrer pour la vie du sujet) rendent délicat l’exercice de l’alliance thérapeutique.

À ces moments de tension et de crise, la responsabilité de protection repose alors bien souvent sur l’entourage, sur les soignants (plus particulièrement le médecin dans un premier temps) et plus rarement sur le représentant de l’État (Préfet) lors de situations entraînant des troubles à l’ordre public ou une dangerosité à l’égard d’autrui.

Y aurait-il une autre voie à explorer, permettant à l’usager, avec et malgré la crise psychique, d’user encore de son pouvoir d’agir sur soi (concept d’empowerment) ? Pourrions-nous concevoir une stratégie visant à limiter ou diminuer, autant que faire se peut, la contrainte dans les soins psychiques ? Serions-nous en capacité de nous affranchir en partie d’un paternalisme excessif et d’envisager l’intérêt de la participation active des patients aux décisions qui les concernent ?

Les Directives Anticipées en Psychiatrie : outil de collaboration et de coopération au service du rétablissement personnel

Promu dans les années 1980 aux États-Unis, le concept de Directives Anticipées en Psychiatrie a été notamment initié par le psychiatre Thomas Szazs, partisan de la primauté des relations contractuelles entre individus majeurs. « Différents modèles de Directives Anticipées se sont répandus dans d’autres pays anglo-saxons (Royaume-Uni, Australie, Nouvelle-Zélande) mais aussi en Europe (Suisse, Allemagne) »[6]. Elles prennent des appellations diverses, au gré des législations ou de la créativité de leurs concepteurs : Plan de Crise Conjoint (Suisse), Plan Anticipé de Crise (CMP Villeurbanne), Plan SOS – plan Souhaité d’Organisation des Soins – (CHU Lille, GHU Paris), ou encore « Mon GPS, Guide Prévention Santé » (PSYCOM).

« S’il peut sembler paradoxal d’envisager le consentement comme ferment de la prise de décision lors d’un état de crise psychique »[7], les Directives Anticipées en Psychiatrie interviennent dans un contexte partenarial entre les usagers et les professionnels afin de prendre en compte les facteurs favorisant la prise de décision la plus juste ou la plus sage autour des soins nécessaires lors d’une crise psychique. Préparer la capacité à consentir en cas de crise semble une piste prometteuse à explorer dans le cadre d’un maintien de « l’autonomie personnelle »[8] d’un usager en psychiatrie. Ainsi, « directives anticipées et consentement sont étroitement articulés »[9]. Elles peuvent justement être un support d’aide au consentement dans la mesure où les préférences de soins ont pu être travaillées en amont de la crise psychique.

Co-construit avec l’usager, dans le cadre d’un colloque singulier, il s’agit d’élaborer un plan défini partant du vécu et des besoins exprimés de la personne lorsqu’elle se trouve confrontée à une situation débordante. Les Directives Anticipées en Psychiatrie (DAP) s’organisent autour de la reconnaissance des signes de rechute ou de décompensation, des freins à des soins consentis, des démarches à faire ou des personnes à prévenir ainsi que les soins préférentiels. Les DAP peuvent être considérées comme partie prenante d’un « processus de décision partagée ».[10] Aller mieux sous-tend aussi la possibilité d’avoir un pouvoir d’agir sur sa situation et/ou sur sa vulnérabilité. C’est probablement en ce sens que les Directives Anticipées en Psychiatrie participent au rétablissement des personnes souffrant de troubles psychiques.

Néanmoins, au-delà de l’idéalité de cet outil collaboratif, n’oublions pas que les Directives Anticipées restent Incitatives et n’obligent pas les professionnels lorsque qu’une situation où l’abolition totale du discernement et du jugement d’une personne rend impossible leur application. À ce jour, en France, elles ne sont pas encore légiférées et font l’objet d’expérimentation notamment dans le cadre de centres ressources en réhabilitation psychosociale.

Comment construire un processus visant à élaborer des Directives Anticipées en Psychiatrie ?

Le recours aux Directives Anticipées en Psychiatrie est encore assez confidentiel en France mais tend à se développer. Elles impulsent un nouveau paradigme dans le cadre de la relation de soins et d’accompagnement. Et c’est ainsi, aujourd’hui, que de nombreuses équipes pluriprofessionnelles, associées à des médiateurs de santé pairs (ou pair-aidants), commencent à s’en emparer et souhaitent activement participer à cette évolution majeure en psychiatrie. Pour en savoir plus, Formation Directives Anticipées en Psychiatrie – Grieps