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Retour à domicile : un processus à soigner

Organisation des soins et parcours de soins


Inscrire la sortie du patient dans le processus de soins.

Définir les enjeux et les risques liés à la sortie​

  • Les représentations de la sortie pour les acteurs.
  • Les enjeux de la sortie :
    • la notion de parcours de soins/santé,
    • la notion de projet de sortie personnalisé.
  • Les risques liés à la sortie :
    • la perte de chance,
    • la réhospitalisation,
    • l’augmentation des coûts,
    • la gestion des flux des patients.
Évaluer les besoins du patient pour maîtriser les risques liés à la sortie​
  • Les besoins physiques, psychologiques et sociaux.
  • L’autonomie : focus sur l’évaluation de la dépendance chez la personne âgée. 
  • La prise en compte des problèmes générés par la transition avec le domicile.
  • L’implication du patient et de son entourage dans l’organisation de la sortie.
Maîtriser l’organisation de la sortie​
  • Les recommandations de pratique clinique sur la préparation de la sortie.
  • Les documents de suivi : prescriptions de sortie, synthèses médicales et paramédicales, autres outils.
  • La conciliation médicamenteuse : processus spécifique de préparation de la sortie.
  • Le transport sanitaire.
  • Les procédures particulières : sortie contre avis médical, fugue ou sortie à l’insu du service, sortie par mesure disciplinaire.
Coordonner la sortie en lien avec les professionnels de ville​
  • Le patient dans un réseau de soins lors de sa sortie : HAS, soins à domicile.
  • Les dispositifs nationaux et territoriaux : plateforme d’appui, MAIA, autres. 
  • Les procédures spécifiques de coordination : visite de préadmission dans un autre établissement ou en HAD, liens avec le médecin traitant, les SSIAD, les infirmiers libéraux...
Améliorer le partage des informations​
  • Les différents niveaux d’information du patient : information, éducation.
  • L’accessibilité des informations pour le patient :
    • la qualité des supports remis,
    • les personnes handicapées : déficit visuel ou auditif,
    • les patients ne s’exprimant pas en français. 
  • L’accessibilité des informations aux professionnels de santé :
    • les courriers,
    • la messagerie sécurisée,
    • le DMP : Dossier médical Partagé.
  • Apports théoriques et méthodologiques.
  • Analyse de situations.
  • Atelier de situations simulées.
  • Construction d'outils d'aide.

La formation valorise l’association de compétences complémentaires dans les domaines organisationnels, psychologiques et cliniques. Elle est basée sur des exemples et des études de cas.

Cette formation s'appuie sur la check-list de sortie d'hospitalisation supérieure à 24h. Outil d'amélioration des pratiques professionnelles, HAS, mis en ligne le 22 mai 2015.

Voir aussi 

L’évaluation sera réalisée à l’aide des critères suivants :

  • Les attentes des participants seront recueillies par le formateur lors du lancement de la formation et confrontées aux objectifs de formation.
  • Les acquis / les connaissances des participants seront recueillies par le formateur lors du lancement de la formation et confrontées aux objectifs de formation.
  • La satisfaction des participants à l’issue de la formation sera évaluée lors d’un tour de table, le cas échéant en présence du commanditaire de la formation, et à l’aide d’un questionnaire individuel « à chaud » portant sur l’atteinte des objectifs, le programme de formation, les méthodes d’animation et la transférabilité des acquis.
  • A distance de la formation : il appartiendra aux stagiaires d’analyser les effets de la formation sur les pratiques individuelles et collectives de travail , notamment lors de leur entretien professionnel. Des outils pourront être suggérés pendant la formation (plans d’action, préfiguration d’un plan d’amélioration des pratiques individuelles et collectives, grille de suivi personnalisé de mesure d’impact...).

Mise à jour le : 10/06/2021