Erreur médicamenteuse évitable : sécurisation de la prise en charge
Compétences visées
Savoir identifier l'erreur médicamenteuse évitable et trouver des leviers de sécurisation de la prise en charge.
Objectifs et contenus
Remobiliser ses connaissances sur la iatrogénie
- Les définitions et les principales causes.
- Les situations et médicaments à risques.
- Les interactions médicamenteuses.
- Les patients à risques et le cas particulier du sujet âgé.
- La typologie des erreurs médicamenteuses : erreur avérée, erreur potentielle, erreur latente.
- Le rôle de la CME et de la direction.
- Le management de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse.
- La responsabilité des différents acteurs tout au long du circuit clinique du médicament.
- Le décret de compétence infirmier.
- La collaboration d’autres personnels.
- Les cas de jurisprudence.
- Les révélations des rapports sur les EIG (Événements Indésirables Graves) de la HAS, les retours d’expériences (bases de données régionales…) sur l’étendue des dommages faisant suite aux erreurs médicamenteuses et leur contexte de survenue.
- L’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.
- La certification : processus de la prise en charge médicamenteuse, patient et parcours traceur, traceur ciblé autour du médicament.
- La prescription, la validation pharmaceutique, la sécurisation des stocks, la préparation des doses, la dispensation, l’administration, la surveillance du patient, la traçabilité et l’archivage, l’information du patient, l’éducation thérapeutique.
- La gestion du traitement personnel du patient.
- La conciliation médicamenteuse à l’entrée et sortie du patient, aux interfaces de sa prise en charge.
- L’évaluation des organisations actuelles pour une réflexion sur les risques d’erreurs.
Gérer les risques a priori
- La cartographie des risques : Interdiag, Archimed, AMDEC, APR.
- L’analyse du processus.
- L’évaluation des pratiques professionnelles : audit administration des médicaments, interruption de taches dans les étapes à risques, pertinence des prescriptions, traceur ciblé médicament…
- La gestion des médicaments à risques.
- Les situations porteuses de risques.
- Les principes de cotation de criticité.
- Les actions correctives, leur suivi, la réévaluation de la cotation
Gérer les risques a posteriori
- L’importance des signalements d’événements indésirables.
- Les réunions d’analyse pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle : RMM, CREX, REMED, revue d’erreurs médicamenteuses.
- Les outils : méthode ALARM (méthode ORION), arbre des causes.
- Les actions correctives, leur suivi : enrichir la cartographie des risques.
- La familiarisation avec la REMED : simulation de la tenue d’une REMED à partir d’un exemple concret d’erreur médicamenteuse.
Personnes concernées
Directeur de soins, cadre de santé, infirmier, pharmacien, préparateur en pharmacie
Valeur ajoutée de la formation
Cette formation propose une approche large d’un processus souvent difficile à maîtriser (multiplicité des acteurs, expertise nécessaire…). Cette approche déculpabilise l’erreur médicamenteuse et familiarise avec la méthode d’analyse systémique d’une erreur médicamenteuse.
Pré-requis
» Connaître la procédure du circuit du médicament de son établissement.
Dispositif d'évaluation
- Les attentes des participants seront recueillies par le formateur lors du lancement de la formation et confrontées aux objectifs de formation.
- Les acquis / les connaissances seront évalués en début et en fin de formation par l’intermédiaire d’un outil proposé par le formateur (quiz de connaissances, questionnaire, exercice de reformulation, mise en situation…).
- La satisfaction des participants à l’issue de la formation sera évaluée lors d’un tour de table, le cas échéant en présence du commanditaire de la formation, et à l’aide d’un questionnaire individuel « à chaud » portant sur l’atteinte des objectifs, le programme de formation, les méthodes d’animation et la qualité globale de l’intervention.
- A distance de la formation : il appartiendra aux stagiaires d’analyser les effets de la formation sur les pratiques individuelles et collectives de travail , notamment lors de leur entretien professionnel. Des outils pourront être suggérés pendant la formation (plans d’action, préfiguration d’un plan d’amélioration des pratiques individuelles et collectives, grille de suivi personnalisé de mesure d’impact…).
Ce qu'ils en disent
FORMATION INTER & INTRA
RÉFÉRENT PÉDAGOGIQUE
MICHEL Olivier
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